Правила добровольного страхования от несчастных случаев и болезней на время поездки за границу

		ЗАСО «Белнефтестрах»
_____________________________________
_____________________________________
                   (Фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:___________
____________________________________
тел. ________________________________
страховой полис №___________________
паспорт серии _____№________________
выдан_______________________________
_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Во время моего пребывания в __________________________________
Я был(а) вынужден(а) обратиться к врачу в связи с ____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________Дата обращения _________________________________________________
Мною были оплачены медицинские услуги на сумму __________________
________________________________________________________________
	Прошу возместить мне мои расходы. Страховой полис, оплаченные счета и медицинские документы прилагаются.

«____»_________ 2020  г.			___________________________
							(подпись)